ПОЧЕЧНОНАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ


ПОЧЕЧНОНАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ПОЧЕЧНОНАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ. Содержание: Состав и структура почечных камней.......643 Этиология и патогенез...............644 Симптоматология и течение.............650 Диагноз.......................652 Прогноз........................653 Профилактика...................6 54 Лечение.......................65 4 Почечнокаменной б-нью(nephrolithia-sis) называется б.ч. хронически протекающее страдание, главную характерную черту к-рого составляет присутствие в полостных образованиях почки или в ее паренхиме сростков или камней, происшедших из составных частей мочи. В противоположность желчнокаменной б-ни, протекающей б. ч. скрытно и открываемой довольно часто лишь на аутопсии, П. б. выявляется по преимуществу при жизни б-ного целым рядом характерных клин, симптомов, составляющих содержание т.н. почечной колики. В современной хир.-урологической клинике П. б. составляет от 30% до 40% всех хир. страданий почки. Несмотря на значительную частоту П. б. этиология и патогенез ее остаются до сих пор недостаточно выясненными. Трудность познания сущности почечнокаменной болезни в целом объясняется тем, что образование камней в почке является результатом сложного нарушения обмена веществ в организме, выражением особого в наст, время еще не вполне изученного «диатеза». Исторические данные, касающиеся общего понятия «мочекаменная болезнь» (уролитиаз), восходят к глубокой древности. Достаточно указать на Гиппократа, Галена, персидских и арабских врачей, к-рым была известна клин, картина страдания и к-рые внесли свою долю предположений и догадок относительно условий происхождения мочевых камней в зависимости от географических особенностей местности, климатич. условий, питьевой воды и т. д. О глубочайшей давности страдания свидетельствует находка мочевого камня в египетской мумии, к-рой насчитывают 7 000 лет. В развитии клиники П. б. огромное значение сыграли рентген. лучи как главное средство распознавания присутствия камней в том или ином отделе мочевой системы. Для того чтобы представить себе огромный прогресс в деле распознавания почечных камней, совершившийся со времени введения в клин, практику рентген, исследования, достаточно вспомнить прежнее количество диагностических ошибок при почечных камнях, когда напр. один Моррис (Morris) 42 раза сделал нефротомию, чтобы найти несуществующий в почке камень. В наст, время количество ускользающих от рентген, обнаружения, т. н. невидимых камней измеряется ничтожной цифрой в 2—3%. В России первая операция при почечных камнях была произведена в 1883 г. проф. Н. В. Склифосовсюш. Состав и структура почечных камней чрезвычайно разнообразны. С физико-химической стороны можно различать две основные группы почечных камней. В первую, самую большую и распространенную должны быть отнесены камни плотные, кристаллоидные, состоящие из различной комбинации неорганических и органических солей (ураты, оксалаты, фосфаты, карбонаты, камни цистиновые и ксантиновые). Вторую, меньшую группу почечных камней, имеющих малое клин, значение, составляют камни мягкие, эластические, состоящие гл. обр. из бел-. ковой субстанции — белковые камни, куда входят камни из бактерий, камни из фибрина и из амилоида. Эти белковые камни б.ч. состоят из кристаллического ядра (фосфорнокислого кальция) и концентрических слоев сетки фибрина и скоплений бактерий, пропитанных частично солями извести. Подобных белковых камней описано в литературе 21 (Федоров). По свидетельству Израеля (Israel) белковые камни находятся часто в большом количестве в полости пио- нефроза в виде серо-желтых, белых или коричневатых образований, величиной от горошины до вишни. Главным местом возникновения, роста и пребывания почечных камней является почечная лоханка, затем почечная чашечка и реже мочевые извитые канальцы коры или верхушка почечных сосочков. В обоих последних случаях говорят о паренхиматозных камнях. Величина камней (см. отдельные таблицы, ст. 647 — 643) колеблется от конопляного зерна до нескольких килограмм веса. Средний вес почечного камня равняется 20—50 г. Оксалаты и ураты редко бывают больше ореха и рас- • тут очень медленно. Наоборот, фосфаты и карбонаты с ядром из щавелевой извести и мочевой к-ты растут очень быстро и могут достигать огромных размеров. Доказательством чрезвычайной быстроты роста фосфатных камней служит наблюдение Израеля, к-рый через 16 мес. после операции удаления многочисленных камней должен был вновь удалить 57 очень больших конкрементов, состоявших из углекислой извести со следами фосфорнокислой аммиак-магнезии. Вильдбольц (Wildbolz) видел, как в течение одного года фосфат величиной с горошину вырос до размеров куриного яйца. Почечные камни весом в несколько килограмм (4V2, 2*/а кг) были неоднократно находимы на аутопсии. Известны большие камни, добытые при операции, напр. у Федорова максимальный вес камня—192 г, у Граве—340 г и т. д. Большей частью почечные камни, служащие предметом клин, наблюдения, являются одиночными. Готштейн (Gottstein) на основании своего материала (162 ел.), данных Кюстера (709 случаев) и клиники Мейо (850 случаев) считает, что в 50—56% имеется одиночный камень. Встречаются множественные лоханочные камни или комбинации лоханочного камня с чашечковым или паренхиматозным. Максимальное число камней, встретившееся в почке, было у Израеля—36, у Федорова—69. При внешнем большом разнообразии почечных камней в строении их общим является наличие ядра и оболочки или тела различного состава.—Что касается пола больных П. б., то на 242 случая Федорова мужчин приходится 152, или 62, 7%, у Готштей-на на 213 почечных камней было 133 мужчин, т. е. 62,4%. Т. о. почти 2/3 всех почечных камней приходится на мужчин. Почечные камни могут наблюдаться в любом возрасте, делаясь однако предметом хир. вмешательства преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Что касается локализации камней, то несколько чаще встречаются камни в правой почке, что объясняется предрасположением правой почки к смещению, застойным явлениям и т. д. Двусторонние почечные камни на основании больших личных статистик авторов (Израель, Федоров, Мейо) встречаются в 11—17% случаев. Этиология и патогенез. Мочевые камни довольно широко распространены в животном царстве и встречаются у свиней, лошадей, рогатого скота, собак, зайцев, рыб, жаб, черепах и крыс. Факт обнаружения мочевых камней у разнообразных представителей животного царства должен был бы казалось содействовать открытию причин возникновения камней у человека путем включения в эксперимент на животном всех мельчайших, мыслимых и благоприятствующих условий появления их в человеческом организме. К сожалению оказалось, что экспериментальное воспроизведение камней у животных имеет очень ограничен- G46 ные возможности, едва ли приближающиеся к условиям развития камней у человека. Т. о. несмотря на значителгную частоту П. б. причина ее остается и до сих пор неразгаданной. Основываясь на двух резко очерченных клин. типах носителей камней—одних, у к-рых однократное образование камня в почке является случайным эпизсдом их жизни, и других, у к-рых упорная наклонность к повторному кам-необразованию проходит красной нитью через всю жизнь, следует сказать, что единой при-чины для образования любых камней нет и быть не может. Правильнее было бы говорить даже не о причинах камнеобразования, к-рых мы в сущности не знаем, а только о факторах и моментах, благоприятствующих этому процессу. Наиболее обоснованные клиникой и экспериментом теории образования мочевых камней ведут свое начало с 1856 г., со времени появления учения Меккеля ф.Гемс-баха (Meckel v. Hemsbach) «О камнеобразующсм катаре». Согласно этому учению небольшая степень катарального воспаления почек ведет к осаждению элементов эксудата с некоторыми мочевыми солями и т. о. кладется начало образованию камня. В 1857 году Рени (Rainey) получил атипические кристаллы из различных солей (calcium carbonicum, oxalicum) посредством осаждения их из среды, содержавшей коллоидальные вещества— желатипу, белок, камедь акации, слизь. Рени высказал предположение о связи между подобными атипическими кристаллами и мочевыми конкрементами. Несколько позднее Орд (Ord, 1875) подтвердил и расширил идеи Рени, показав, что щавелевокислый кальций из водных растворов выкристаллизовывается в виде октаэдров, а из коллоидальной среды его можно получить в виде таблеток, гирь и в сферической форме, особенно легко сливающейся в кристаллическую массу. Изучение Ордом ми-кроскопич. строения камней привело его к заключению, что в образовании камней из щавелевокислой извести и мочевой к-ты принимают участие коллоиды мочи. Работа Орда является' т. о. хронологически первой, определенно установившей в механизме камнеобразования значение двух факторов—коллоидов мочи и атипической кристаллизации мочевых солей. Путем кормления животных ок-самидом—дериватом щавелевой к-ты—удалось получить искусственные мочевые камни размером от песчинки до плотной массы в 1 см в диаметре. Хим. анализ этих камней показал присутствие в них кроме оксамида органической белковой субстанции. По мнению Эбштейна (Ebstein) десквамативный катар и эпителиальные обломки, образующиеся вследствие токсического действия оксамида на почечный эпителий, доставляют коллоидальный материал, благодаря к-рому происходит осаждение камне-образующих кристаллов. Непременным условием камнеобразования, по Эбштейну, должна быть т. о. центральная белковая субстанция, органическое ядро камня, вокруг к-рого и происходит выпадение и наслоение кристаллических элементов мочи. Мориц, Мендельсон и др. (Moritz, Mendelsohn) доказали впоследствии, что органическое, белковое ядро не обязательно для камнеобразования, так как органическая субстанция находится и в первичном одиночном кристалле. По Розенбаху (Rosen-bach), одним из непременных условий образования первичных почечных камней из мочевой к-ты и уратов и комбинации этих солей с оксалатами, фосфатами и цистино-вых камней нужно считать избыточное содержание этих солей в крови—наличие диатеза. Одного диатеза однако недостаточно, так как мочекислый диатез при подагре, оксалурия, фосфатурия не обязательно влекут за собой ибразование камней. Причина уролитиаза в конечном счете, по мнению Розенбаха,лежит в нарушении или изменении соотношений между мочевой к-той и другими солями и коллоидами мочи. Линвуд-Кейзер (Linwood-Keyser) изучал образование камней у животных (кроликов и собак) путем введения под кожу эстера щавелевой кислоты—бутилоксалата—и одновременно хлористого кальция. Изучение процесса экспериментального камнеобразования показало, что типичная октаэдрная форма кристаллов щавелевокислого кальция постепенно исчезает по мере усиления оксалу-рии, заменяясь пластинчатой формой,- формой гимнастических гирь и наконец сфероидной (шаровидной). С появлением последней формы отдельных кристаллов начинается слияние, склеивание их в более компактную массу. Основным выводом работы Линвуд-Кейзера является указание на важнейшую роль в камнеобразования, помимо избыточного камнеобразующего материала, доставляемого к почкам, т. н. защитных коллоидов. Несоответствие в качественном или количественном отношении между этими последними и кристаллическими составными частями мочи служит моментом, благоприятствующим осаждению солей и камнеобразованию. Всякого рода инфекция, в особенности очаговая (фокальная), изменяя в качественном отношении защитные коллоиды, может при усиленном выделении кристаллических солей вызвать литиаз (Rosenow).— Огромное значение в нормальных функциях организма, придаваемое витаминам пищи, не могло не вызвать попыток объяснения камнеобразования в нек-рых случаях состоянием авитаминоза в той или иной форме. Экспериментируя на крысах, получавших питание с недостатком витамина А, Осборн и Мендель (Osborne, Mendel) нашли на 857 вскрытий у 81 животного камни в почках и мочевых путях. Японскими авторами доказана возможность получения мочевых камней у белых крыс и собак под влиянием пищи, лишенной витамина А, что было подтверждено целым рядом других авторов, между прочим Гаспарьяном и Овчинниковым, и во всех случаях с положительным результатом. Преимущественное распространение уролитиаза в той или иной местности породило издавна стремление искать причину этого явления в климатических, географических особенностях местности, соц.-бытовых условиях населения, но все попытки установить здесь причинную связь, известную закономерность появления уролитиаза оказывались' и оказываются чрезвычайно шаткими, мало обоснованными, поскольку уролитиаз встречается во всех климатах, среди представителей всех рас и национальностей и, самое главное, зоны его распространения и частоты оказываются чрезвычайно неустойчивыми, меняясь в течение отдельных десятилетий. По отношению к-отдельным странам, где уролитиаз встречается в больших размерах, эндемически (напр. Сирия, страны Малой Азии), пытались установить зависимость этого явления от свойств почвы и жесткости питьевой воды. Абдергальден и Ганслиан (Abderhalden, Hanslran) продэлали в указанных местностях исследование характера и свойств питьевой воды и пришли к заключению, что причиной мочекаменной б-ни в Малой Азии может служить жесткая вода. Однако есть много стран, где уролитиаз очень распространен, а вода и почва не отличаются известковым характером. Исследования Пере-шивкина показали частую заболеваемость уро-литиазом в Ташкенте туземцев (на 104 случая каменной б-ни только 4 случая приходятся на европейцев), а между тем в туземной части города вода отличается большей мягкостью, та же часть Ташкента, к-рая населена европейцами, имеет очень жесткую воду. Вероятнее всего своеобразное географическое распределение уролитиаза связано с особенностями быта и питания населения. Влияние питания нагляднее всего сказывается на происхождении литиаза в детском возрасте. В этом отношении поучительны исследования Кютнера и Вейля (Kuttner, Weil) над частотой уролитиаза в связи с условиями питания трудных детей в Вюртемберге. Местный обычай раннего и исключительного питания детей кашами и всякими мучными блюдами, помимо огромной заболеваемости и смертности грудных детей, породил также значительную частоту уролитиаза. Лишь с устранением дефектов питания, улучшением его путем введения в пищу в большом количестве молока, понизилась заболеваемость и смертность детей и одновременно резко уменьшилось страдание мочевыми камнями. Некоторые авторы приписывают образование мочекислых камней избыточному белковому питанию. В доказательство несостоятельности высказанного предположе-ния можно привести бедное население предгорий Сицилии, питающееся исключительно полентой (густая каша из маисовой муки) и тем не менее часто страдающее мочекислыми камнями. Эндемически почечные камни встречаются как в странах с вегетарианским питанием, так •21 и в исключительно потребляющих мясную или смешанную пищу. Быть может здесь играет роль не тот или иной характер питания, количество и качество питья, а весь уклад жизни населения, уровень его культурных потребностей и отправлений. Наследственность П. б. не является доказанной для большинства случаев, однако в пользу нее говорят отдельные родословные, а также и то, что по наследству могут передаваться неправильности обмена веществ, т. н. подагрический или мочекаменный диатез, иногда в сочетании с ожирением, желчными камнями. Наследственно могут передаваться кроме того всякого рода аномалии почки, лоханки и мочеточника, играющие значительную роль в происхождении почечных камней не" одними только механическими условиями затрудненного оттока мочи.—Местный фактор, лежащий в самой почке, в ее' клеточных паренхиматозных элементах, играет значительную роль в первичном асептическом камнеобразовании, т. к. без него, при условиях избыточного содержания в крови камнеобразующего материала, камни должны были бы развиваться в обеих почках. Между тем двусторонний калькулез, как уже указано, наблюдается сравнительно редко. Adler видит причину камнеобразования в несоответствии тока мочи со .строением мочевых канальцев, в существовании «мертвых углов» врожденного характера в почечных канальцах в виде ненормальных изгибов, искривлений, сужений и расширений последних благодаря выступающим сосудам, перегородкам, дивертикулам и т. д. Значение для камнеобразования местного фактора, лежащего в самой почке, в ясной форме легче всего учесть при травме и инфекции. Особенно доказательными для влияния травмы почки на камнеобразование являются те случаи, где в центре ядра почечного камня были находимы кровяные сгустки или элементы старой крови. Само по себе кровотечение из почек не играет исключительной роли при камнеобразовании, т. к. тогда мы имели бы более частое развитие камней после почечных кровотечений разнообразного происхождения.—Общее влияние на происхождение не-фролитиаза травмы, не затрагивающей непосредственно почку, отмечено с выдающейся частотой и постоянством при повреждении позвоночника. На десять травм последнего Мюллер (Miiller) нашел при секции восемь раз двусторонние почечные камни. Причиной камнеобразования при травмах позвоночника является сложная цепь условий, куда входит помимо возможной и одновременной травмы самой почки последующее развитие в ней явлений воспаления и застоя под влиянием спи-нального паралича и вызванного им паралича изгоняющих мочу сил, будет ли то паралич одного пузыря или также паралич чашечек лоханки, а м. б. и мочеточника, как предполагает Голлендер (Hollander). Инфекция, тем или иным путем попадающая в почку, играет при камнеобразовании еще бблыную роль, чем травма. При ясной картине наличия инфекции в почке появление камней в ней можно назвать вторичным камнеобразованием. В других случаях инфекция вызывает в клеточно-тубулярном аппарате почки тончайшие неуловимые изменения не-кробиотического характера, достаточные однако йля того, чтобы положить начало образец ванию коллоидно-кристаллоидного ядра с последующим развитием вокруг него настоящего камня. Ряд авторов наблюдал у почечнокаменных б-ных в прошлом самые разнообразные инфекционные процессы. Ровсинг видел двусторонний нефролитиаз после тифа. Израель у св©их больных мог установить предшествующие камнеобразованию заболевания в виде тифа, рожи, остеомиелита, флегмонозной жабы, гнойного апендицита и т. п. Мир-Касимов приписывает эндемическое развитие уролитиа-за в Азербайджане распространенной в этой местности малярии. Из частных видов инфекции роль стрептококка как причинного момента камнеобразования особенно выдвигают Rose-now и Meisser. Более убедительна для некоторых случаев камнеобразования роль стафилококковой инфекции, так как стафилококк непосредственно в самой почке влияет на реакцию мочи и вызывает появление в ней осадков путем изменения кислой реакции в щелочную за счет бактериального превращения мочевины в мочекислый аммоний. Гельстрем (Hellstrom) наблюдал серию почечных камней, ядро которых состояло из склеившихся колоний стафилококка. Некоторое значение в почечном камнеобразовании можно отвести и кишечным бактериям. Пиччининни и Ломбар-ди (Piccininni, Lombardi) выделили в чистой культуре из кишечника человека бактерию, сходную с Bact. со И com., но в отличие от последней не дававшей образования индола. Путем культур на питательных средах авторам удалось доказать способность выработки этой бактерией щавелевокислой извести. Приемы внутрь культур указанной бактерии вызывали появление оксалурии у здоровых людей, в зависимости от избыточного образования оксалатов в кишечнике, всасывания и выделения с мочой. Целый ряд приведенных выше факторов, благоприятствующих почечному камнеобразованию, с постоянством выявляет свое действие при наличии у б-ных т. н. литогенного диатеза. Под этим термином следует понимать особое нарушение обмена веществ, выражающееся чрезмерной выработкой различного рода солей, что создает перенасыщение мочи солями и содействует образованию в ней осадков, свободно выделяющихся наружу или оседающих на различных частях мочевого бассейна. Само клинич. течение нефролитиаза при существовании литогенного диатеза отличается ранним возникновением страдания, упорным существованием его или настойчивым возвратом камней после тех или иных приемов удаления их. Доказать постоянное присутствие камнеобразующих веществ в избыточном количестве в крови при литогенном диатезе чрезвычайно трудно, так как присутствие избытка солей может быть временным, связанным с известными фазами жизнедеятельности целого организма или его отдельных органов (состояние покоя или усиленной мышечной деятельности, нарушение нервно-психической системы, фазы голода или пищеварения и т. д.), и тем не менее может быть причиной появления первых солевых осадков, первых элементов будущего роста и развития почечных камней. По современному представлению моча является насыщенным водным раствором неорганических и органических солей (кристаллоидов), удерживаемых в растворенном, взвешенном состоянии благоприятными условия- К ст. Почечнокаменная болезнь. К ст. Почечнокаменная болезнь. ми t°, кислотности, соотношения солей и гл. обр. благодаря присутствию в ней т. н. защитных коллоидов. Роль этих последних заключается в поддерживании солей в растворенном состоянии, в защите их от выпадения или осаждения. Насколько важную роль играют коллоиды для растворения солей,,показывает мочевая к-та, к-рая в простой воде растворяется в соотношении 1 : 39 000. Защитные коллоиды представляют собой нежнейшие частички органического вещества, взвешенные в моче, и состоят из красящих веществ мочи, нуклеоальбуминов, муцина, альбумина,. хон-дроитиносерной и нуклеиновой к-т. Количество коллоидов в суточной моче равно приблизительно 1 г. Решающим для защитного действия является не количество существующих коллоидов, а специфический вид коллоида. Часть защитных коллоидов мочи находится в готовом виде в самой крови и может проходить в неизмененном виде через почку, другая видоизменяется и образуется в самих почках под влиянием жизнедеятельности почечных клеток. Процесс камнеобразования в почке можно рассматривать отчасти как результат недостаточного в количественном или в качественном отношении образования защитных коллоидов почечными элементами, как своеобразное заболевание почечной клетки, аналогично тому, что признается теперь в отношении печоночной клетки при желчном камнеобразовании. Самый важный пункт камнеобразования— возникновение ядра камня. Существующий еще поныне спор между биохимиками (Licht-witz, Schade), какому из указанных элементов— только коллоиду или также кристаллоиду— нужно приписать преимущественное значение при формировании начального ядра камня, должен быть разрешен в пользу Шаде (Schade), доказавшего возможность образования ядра и камней из чистой мочевой кислоты без всякого участия коллоидов. Всякое нарушение равновесия между коллоидами и кристаллоидами дает толчок к первичному выпадению то тех то других элементов мочи с образованием начального ядра, к-рое в свою очередь становится центром поглощения различных составных частей мочи и создает условия для дальнейшего роста и развития камня. Всякие пат. примеси к моче—слизь, гной, сгустки крови, обрывки тканей, яйца глист и т. д.—могут служить центрами поглощения коллоидов и кристаллоидов мочи, ядром камнеобразования. Нормальная поверхность мочевых путей для устойчивости мочи так же необходима, как неизмененная стенка сосудов для текущей крови. Заболевания слизистой оболочки мочевых путей уменьшают устойчивость мочи, содействуя образованию в ней осадков, подобно тому как при заболевании эндотелия сосудов происходит свертывание фибриногена. Произошло ли при формировании ядра вначале выпадение коллоида с последующим оседанием на него кристаллоида или наоборот, важно знать, что получившийся осадок коллоида и кристаллоида может находиться в состоянии «обратимом», т. е. не терять вполне и окончательно своей способности к последующему растворению током мочи, или в состоянии «необратимом»—не поддаваться растворению ни при каких условиях естественного нахождения в полостях почки. Между прочим таким необратимым коллоидом считается фибрин и все соединения кристаллоидов с ним. Симптоматология и течение. -Бессимптомное течение П. болезни составляет редкое исключение. В громадном большинстве случаев П. б. выражается целым рядом клинических симптомов субъективного и объективного характера, включающих в себя как основные элементы страдания: 1) боли, 2) отхождение камней, 3) гематурию. 1. Боли при нефроли-тиазе могут быть б. или м. постоянного, ноющего, тупого характера или возникать внезапно и остро в виде периодических приступов, т. н. почечной колики. Болевые ощущения тупого характера наблюдаются при парецхим-ных или чашечных камнях и при больших неподвижных лоханочных .камнях и зависят от легких форм воспалительного процесса в лоханке, в самой почке и в окружающих ее частях капсулы, и клетчатки.'Почечная колика как острый приступ болевых ощущений встречается при многих почечных заболеваниях, напр. при закупорке мочеточника кровяным сгустком, гнойной пробкой, при перегибах мочеточника, сдавлении его извне или изнутри и т. д., но чаще всего, наблюдается при почечных камнях. Кебот и Израель (Cabot) определяют частоту почечной колики при камнях в 66%. Боли обычно локализуются в области почек и ощущаются в виде судорожной, режущей или колющей боли; болевой приступ может длиться несколько минут, часов и даже суток. Боли эти возникают внезапно, иногда во сне. Начавшись в поясничной области, глубоко под XII ребром, боли спускаются вниз по мочеточнику к паху, с отдачей в половой член, яичко, в большие губы у женщин или в задний проход. Гораздо реже боли ирра-диируют в подложечную область, в лопатку, плечо, шею или голову. Одновременно с болевым приступом, иногда превалируя над ' ним или несколько затемняя его, могут быть явления со стороны живота и кишечника—вздутие, напряжение стенок живота, запоры или поносы. Приступ почечной колики обычно разражается внезапно и сопровождается познабливанием или потрясающим знобом, к которому присоединяется повышение темп. Почему при вполне асептическом состоянии почек при камнях появляется повышение t° — до Сих пор не выяснено. Вероятнее всего здесь имеет место периодическое поступление бактерий в кровь под влиянием травмы лоханки или почки камнем-—состояние кратковременной бактериемии, сходное с появлением последней при т. н. катетеризационной лихорадке. К повышению t° присоединяются тошнота, рвота, вздутие' живота, учащенные позывы на мочу.. Мочи может выделяться мало вследствие рефлекторного угнетения другой почки, наличия рвоты, выделения пота. При полной закупорке мочеточника камнем на стороне инфицированного нефролитиаза моча, бывшая до того мутной от гноя, может стать прозрачной. Из общих явлений отмечается головная боль, общая слабость, разбитость, сухость во рту, жажда. Приступ почечной колики может внезапно оборваться вместе с отхождением камня, может вновь возобновиться(по. истечении различного времени в зависимости от нового образования или прохождения камня. Одновременно с чисто местными иррадиирующими болями могут наблюдаться рефлекторные явления со стороны другой почки, мочевого пузыря и половых органов в виде разнообразного характера болей, жжения, учащенных позывов и т. д. Механизм происхождения почечной колики заключается в повышении внутрипочечного давления в зависимости от застоя мочи в лоханке при закупорке последней и мочеточника сместившимся или образовавшимся камнем. Одновременно с этим играют роль и другие факторы, как усиление напряжения почечной капсулы вследствие острого воспалительного набухания, венозного переполнения почки. К этому присоединяется влияние набухания слизистой лоханки или мочеточника. Значительную роль в появлении острых коликообразных болей играют спазматические сокращения лоханки и мочеточника, при помощи к-рых они стремятся устранить механическое препятствие (песок или камни), мешающие свободному оттоку мочи. Самостоятельная роль мочеточника в происхождении колики доказывается тем, что после удаления почки остающийся или просмотренный в мочеточнике камень может давать приступ колик. Острота приступов почечной колики объясняется прохождением по мочеточнику песка, или мелких камешков, т. е. подвижных элементов нефролитиаза. 2. Отхождение камней, являясь самым характерным симптомом П. б., не всегда наблюдается при этом страдании. Не всегда и острый приступ почечной колики заканчивается отхождением камня. Б. ч. камень отходит назад в лоханку или остается лежать в мочеточнике, закупоривая его. Спустившийся в пузырь камень может или выделиться наружу или послужить в свою очередь ядром для пузырного камня. Отхождение камней не всегда сопровождается болевыми приступами. Шопар (Chopart) сообщает два случая, где в течение нескольких дней б-ные выделили 300 и 400 камней без всяких болей.—3. Гематурия может выявляться в макро- или в микроскоп. примеси крови к моче. По данным Мейо и Израеля, макроскоп, гематурия наблюдается в 50—56%. Возникая периодически, она не представляет ничего йатогномоничного, т. к. наблюдается и при других почечных и моче-точниковых страданиях. Опасности для жизни гематурия эта обычно не создает. Микроскоп. гематурия при почечных камнях встречается значительно чаще (по данным клиники Мейо в 91%) и составляет почти постоянный симптом этого страдания. Появляясь при движениях, ходьбе, исчезая при покое, микроскоп. гематурия является важным диагностическим симптомом. Исследование на микроскоп, содержание крови в моче нужно делать до цистоскопии, а у женщин брать мочу для исследования из пузыря мягким катетером, во избежание появления травматической гематурии. Пиурия при почечных камнях, в особенности инфицированных, встречается часто (по данным Вга-asch'a в 93%), хотя и не представляет ничего специфически характерного для П. б. Последствия и осложнения П. б. При асептичных камнях благодаря хрон. задержке мочи довольно часто развивается расширение почечной лоханки, больших и малых почечных чашечек с последующей атрофией почечной паренхимы и картиной частичного гидронефроза [см. отд. табл. (ст. 719—-720), рис. 2]. Более грубые разрушительные- процессы в почке при каменной б-ни развиваются тогда, когда вторично присоединяется инфекция. На почве соединенных условий механического препятствия к оттоку мочи и инфекции развиваются пиелит, пиелонефрит, пионефроз. Последнее страдание может осложниться развитием паранефрита в гнойной или склеротической форме, может дать перфорацию камней в околопочечное пространство или в соседние полости, сопровождаясь тяжелыми септическими явлениями, угрожающими жизни б-ного. Самое грозное осложнение при П. б. это—калькулезная анурия: секреторная, когда другая почка, предполагавшаяся до того здоровой, перестает по рефлексу выделять мочу, и экскреторная, когда просвет обоих мочеточников при двустороннем литиазе закупоривается конкрементом. Диагноз П. болезни при выраженных ее кардинальных • симптомах, при возможности пользования современными методами исследования почечных б-ных (цистоскопия, катетеризация мочеточников, рентгенография) в большинстве случаев не представляет затруднений. Диференциация почечной колики при камнях от почечной колики при других почечных страданиях (туберкулез, новообразования, болевой нефрит) проводится на основании силы, продолжительности болевого приступа, отхождения песка или камешков при положительных данных рентгенологич. исследования. При печо-ночной колике, в отличие от почечной, боли ощущаются в глубине правого подреберья с иррадиацией кверху и кзади в правое плечо, под правую лопатку; редко печоночные боли иррадиируют влево, еще реже боли отдают вниз в поясничную или подвздошную область. Желтуха говорит за печонояную колику, но и при почечной колике с одновременными септическими явлениями может наблюдаться легкая желтуха. Необходимо помнить, что почечные и печоночные камни могут существовать одновременно. При свинцовой колике, чаще наблюдаемой у мужчин, боли локализуются посредине живота, бывают разлитыми. Живот обыкновенно втянут, напряжен, кровяное давление повышено, на деснах типичная свинцовая кайма. Почечные кризы при спинной сухотке могут давать боли вдоль мочеточника к пузырю, уретре с тенезмами, но боли при них меньшей силы, рвоты более продолжительны и обильны, отсутствует повышение t° и, самое главное, налицо симптомы заболевания центральной нервной системы. Если различие между почечной коликой и коликой печоночной установить легко, то значительно труднее иногда диференцировать острую почечную колику от острого апенди-цита. Сопутствующие острой почечной колике и острому апендициту явления—метеоризм, запор, напряжение стенок живота, ощущение зноба—могут наблюдаться при обоих страданиях. Правда, при почечных камнях сильнейшее ощущение боли отмечается в реберно-по-звоночном углу, при апендиците боли ниже, в подвздошной области, но здесь же могут ощущаться боли и при ущемлении камня в мочеточнике. Ортнер (Ortner) описал как типично болевой для камня мочеточника пункт, лежащий на соединении горизонтальной линии, проведенной через пупок, с вертикальной, идущей вдоль наружного края правой прямой мышцы живота. Отличие почечной колики от острого приступа апендицита производится на основании силы и продолжительности болевого приступа (более значительных при почечной колике), характерной иррадиации болей, изменения мочеиспускания и самой мочи — учащенные позывы, высокий уд. вес-мочи, кровь макро- и микроскопически в моче, наличие солей или еще важнее отхождение с мочой песка или гравия. Гематурия макро- и микроскопическая не доказательна в абсолютном смысле для почечной колики, т. к. может наблюдаться при остром апендиците, особенно при ретроцекальном положении отростка, 663                                                                     ПОЧЕЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ                                                                      651 наиболее трудном для диференциального распознавания. Характерна разница в поведении б-ных при разбираемых страданиях. При почечной колике б-ные не находят себе места в постели, мечутся, вскакивают, принимают всякие положения, лишь бы как-нибудь облегчить остроту своих болей. Больные с острым апендицитом лежат на спине или правом боку как скованные, удерживаясь от всякого лишнего движения. В конечном итоге в случае сомнения, если случай не терпит отлагательства и нельзя произвести цистоскопии, катетеризации мочеточника и рентгенографии, лучше оперировать как острый апендицит, чтобы не создавать угрозы и риска гибели б-ного от перитонита. Такие же трудные условия для распознавания представляет почечная колика, когда она сопровождается симптомами ileus'а. Неоднократно бывали случаи, когда вскрывалась брюшная полость с диагнозом ileus'a, a дело шло о почечно-мочеточниковых камнях (Ортнер). Какой бы ясной ни казалась клин, картина П. б., полную уверенность в распознавании почечных камней могут дать только положительные данные рентгенографии. Снимки нужно делать с обеих почек и мочеточников в виду возможного существования двусторонних камней. При пользовании самой усовершенствованной аппаратурой, при безупречной технике снимка и соблюдении всех правил тщательной подготовки б-ных определенное количество камней почек все же и поныне продолжает ускользать от обнаружения их при рентген. исследовании. Главной причиной этого являются их хим. состав и строение, обусловливающие неспособность камней задерживать собой рентген, лучи. Такими камнями, пропускающими рентген, лучи и не оставляющими никаких заметных теней на рентгенограммах, принято считать камни из чистой мочевой к-ты, камни белковые и ксантиновые. Описаны впрочем наблюдения, когда камни, пропускавшие рентген, лучи и не выходившие на пластинках, оказывались состоящими из щавелевокислого и фосфорнокислого кальция, фосфорно-магне-зиальных солей, т. е. таких элементов, к-рые дают тень на снимке. Для обнаружения подобных невидимых камней приходится пользоваться наполнением лоханки бромом или вдуванием в нее воздуха или предварительным прокрашиванием камней 10—20%-ным раствором коляргола. Прогноз при П. б. должен быть строго индивидуализирован и зависит от места нахождения камця, величины последнего и числа камней. Камни инфицированные, фосфатные, двусторонние,служащие выражением инфекции и резко выраженного в организме нарушения обмена веществ, дают плохое предсказание: возвраты после удаления таких камней оперативным путем обеспечены, и б-ные обычно скоро гибнут от недостаточности почек. Приступ почечной колики заканчивается обычно благополучно в смысле прекращения всех болевых ощущений. Иногда при этом отходит песок, мелкий гравий или камешек. Чаще приступ повторяется, так как камень смещается вниз, застревая в местах физиол. сужения мочеточника, чтобы продвинуться дальше при следующем очередном приступе почечной колики. *В других случаях камень, вызвавший острый приступ колики, возвращается обратно в лоханку, реже приступ заканчивается полной закупоркой мочеточника или прободением лоханки с развитием в первом случае обструкционных явлений (гидроуретер, пиелоэктазия, гидронефроз), во втором случае—воспалительного процесса в клетчатке (паранефрит) или ложного гидронефроза. Профилактика при почечнокаменной б-ни сводится к разжижению концентрированной мочи, к уменьшению содержания в ней солей, уничтожению застоя, инфекции в почке. Предупредительные меры провести трудно, так как дело идет об изменении наследственно конституционального подагрического или литогенного диатеза. Однако рациональный пищевой режим, общая гигиена, лекарства и применение минеральных вод приносят пользу. Диета (см. ниже—лечение) назначается соответственно свойствам выпадающих или выделяющихся солей или гравия (ураты, оксалаты, фосфаты). Предупредить появление приступа почечной колики тем более трудно (чтобы не сказать невозможно), что наступает он б. ч. без предвестников, неожиданно, иногда ночью во время сна. В качестве общей меры можно рекомендовать покой нервный и физический; далее рекомендуется тщательное регулирование кишечника, обильное питье индиферентных жидкостей—-простой воды, жидкого чая — и соблюдение диеты, устраняющей концентрацию солей мочевой к-ты, щавелевокислой извести и фосфатов. Лечение развившейся П. б. может быть чисто лекарственным или хир., оперативным. Почечный песок, гравий или мелкие камешки, состоящие из мочевой кислоты, уратов или фосфатов и периодически отходящие при картине почечной колики, лучше всего лечить глицерином и усиленным питьем жидкости, с целью промыть лоханки и чашечки и одновременно понизить содержание плотных составных частей в моче. Каспер (Casper) рекомендует приемы глицерина в такой прописи: Glycerini pu-rissimi 150,0, T-rae Corticis Aurantii, T-rae Amarae aa 5,0, через три часа по столовой ложке, две порции еженедельно. Во избежание возможного развития гемоглобинурии глицерин нужно принимать не долее 4—6 нед.. (Вильдбольц). Из мочегонных средств применяют жидкий чай с лимоном, липовый чай, чай из виноградных листьев, из хвоща. Пригодны и остальные diuretica. Они уменьшают концентрацию мочи и действуют массой выделяющейся мочи, содействуя как бы проталкиванию в пузырь солей или камешка. С целью расслабления спазма мускулатуры мочеточника назначают экстракт белладонны или атропив per os, в видэ свечей, или под кожу. При моче-кислых камнях рекомендуют щелочные воды—боржом, ессентуки, ижевскую воду, или обыкновенную ключевую воду с прибавлением соды. Принимать нужно щелочную воду до появления амфотерной, но не щелочной реакции мочи, во избежание выпадэния фосфатов. При оксалатах и фосфатах назначают индифе-рентные или углекислые минзральные. воды (нарзан, ижевская) или чаи из хвоща, валерианы, ромашки. Пить их надо в горячем виде. Посещение курортов нзобязательно, если домашняя обстановка и жизненные условия оказываются подходящими для проведения лечения. В диететике б-ных с почечным литиа-зом существенно важное значение имеет общая строгая умеренность в питании. При мочекис-лых камнях задачей диеты является воспре» «55 65ft пятствовать избыточному образованию в организме мочевой кислоты и содействовать ее растворению и выведению наружу. С этой целью исключаются из диеты все вещества, содержащие в избытке пуриновые основания, как-то-печень, почки, мозги, тушеное, жареное и коп: ченое мясо, соленая рыба, мясные супы. Алкоголь и пряности запрещаются лишь при воспалительном состоянии мочевых путей. Основной диетой при мочекислом диатезе должна быть вегетарианская пища. Разрешаются хлеб, жиры, масло, кофе в умеренном количестве, много зелени и фруктов. При оксалатных камнях, появляющихся как в кислой, так и в щелочной моче, назначают смешанную, легко перевариваемую пищу, избегая всех продуктов, содержащих в готовом виде соли щавелевой кислоты или большое количество извести. Т. о. запрещаются крепкий чай, какао, шоколад, шпинат, ревень, свекла, щавель, винные ягоды, спаржа, редька, томаты, грибы. Употребление молока, яиц, свежей зелени должно быть ограничено в виду содержания в них большого количества извести и опасности ощелачивания мочи. Для повышения растворимости оксала-тов в моче рекомендуются тотчас после еды приемы жженой магнезии или углекислой магнезии по одной чайной ложке. При первичном фосфатурическом диатезе, зависящем от фнкц. расстройств нервной системы и сопровождающемся непорядками жел.-киш. пищеварения, назначается диета мясная, с целью подкислить мочу, и запрещаются пищевые вещества, содержащие кальциевые соли (например яйца, молоко), картофель, овощи, всякого ро» да щелочи и щелочные воды. С целью подки-сления мочи и удерживания фосфатов во взвешенном состоянии назначают внутрь (в каплях или микстуре) фосфорную или соляную к-ту. При фосфатурии вторичной, являющейся следствием инфекции верхних мочевых путей, главное внимание должно быть направлено на борьбу с инфекцией и застоем в почке и лоханке путем назначения внутрь дезинфицирующих средств (салол,уротропин) или промываний лоханки антисептическими, вяжущими растворами (ляпис, коляргол). С чисто практической стороны всегда привлекала мысль найти средство, растворяющее мочевой камень. К сожалению такие средства еще не найдены.—Лечение самой почечной колики состоит в энергичном применении морфия или пантопона под кожу одновременно с назначением местного тепла в разнообразных формах—-согревающий компрес, грелка на поясничную область или живот, общая теплая ванна. В новейшее время MarionJ выступил противником применения морфия при почечной колике, т. к. морфий, по его мнению, хотя и успокаивает боли, но зато иммобилизует одновременно и мочеточник, мешая дальнейшему продвижению камня в пузырь. На этом основании он рекомендует белладонну в пилюлях до 0,08 ежедневно. При длительных, менее острых или тупых болях рекомендуется аспирин в комбинации с кодеином 0,5 : 0,03 или пирамидон в дозе 0,3. Хирургическое лечение П. б. При наличии в почке столь большого камня, что отхождение его представляется мало вероятным, возникает вопрос, следует или не следует его удалять. Камень, вызывающий сильные, часто повторяющиеся болевые припадки, Камень, вызывающий задержку мочи и растя- жение почки с последующими воспалительными явлениями в лоханке и в окружающей почку клетчатке, должен быть удален оперативно. При решении этого вопроса следует учитывать не только клиыич. явления, но также и в значительной степени возраст б-ного, состояние его сил. Общая тенденция возможно строже ставить показания к оперативному лечению нефроли-тиаза основывается на чрезвычайной частоте возврата камней после "операции. Поэтому при асептичных камнях, дающих незначительные клин, явления, при камнях, сидящих в паренхиме или чашечках не следует настаивать на операции. Иначе обстоит дело, когда у молодого, крепкого субъекта камень сидит в лоханке, расположенной в особенности вне-почечно: возможность применения здесь мало опасной пиелотомии с последующим швом лоханки дает полное основание предлагать операцию. Показания к удалению уже инфицированных камней ставятся шире. Главным из них является стремление предохранить почку (что бывает часто запоздалым) от прогрессирующей гибели паренхимы под влиянием застоя и инфекции, устранить боли, лихорадку, пиурию, резко отражающиеся на состоянии сил и трудоспособности б-ного. Из операций на почке для удаления камней применяют пиелотомию, нефротомию и не-фректомию. Каждая из этих операций имеет свои показания, свои достоинства и недостатки. Наиболее эффективной безопасной операцией является пиелотомия. Наиболее опасной в смысле появления большого кровотечения непосредственно на операционном столе или позднее, спустя несколько дней, является не-фротомия. Нефректомия производится при множественных чашечковых или коралловидных камнях, при камнях инфицированных с далеко зашедшей гибелью почечной паренхимы. (Технику нефротомии, нефректомии и пиелотомии—см. Почки.) На общее число 9 328 операций при почечных камнях, собранных Готштейном (Gottstein), с общей смертностью в 7,3%, приходится: 1) пиелотомии—2 511, что составляет 26,9% к общему числу операций, со смертностью в 1,9%, 2) нефректомии— 3 052, что составляет 32,8% к общему числу операций, со смертностью 8,5%, 3) нефротомии—3 761, что составляет 40,3%, со смертностью 9,8%. Результаты применения тех или иных операций при нефролитиазе лучше рассматривать не суммарно, а раздельно, при асептических и инфицированных камнях. Со-ответстз. данные Готштейна таковы: при асептических камнях было произведено 2 567 операций с общей смертностью в 4,8%. Отдельно на каждый вид операций приходится: 1) пиелотомии—1 197, смертность—1,8%, 2) нефротомии—1 315, смертность—7,8%, 3) нефректомии—53, смертность—6%. При инфицированных камнях было произведено 3 120 операций (те же статистики) с общей смертностью в 10,2%. Отдельно на каждый вид операции приходится: 1) пиелотомии—217, смертность—5,9%, 2) нефротомии—1020, смертность—14,5%, 3) не- • фректомий—1 881, смертность—8,4%. Какая бы сохраняющая почку операция при нефролитиазе ни была произведена, как бы гладко она ни протекала в послеоперационном периоде, нет гарантии в том, что не появится возврат камней в оперированной почке. Федоров вычисляет процент рецидивов камней «57 65» в 20—25. У других хирургов он еще выше: у Ровсинга (113 операций)—41%, у Барнея (Barney)—45%, у Кебота—50%. Когда говорят о рецидивах камней после операции, то разумеют исключительно т. н. ложные рецидивы, зависящие от просмотренных в почке камешков или осколков камней, которые впоследствии служат материалом и ядром продолжающегося роста или нового развития камней. Нет никакого сомнения, что сама операционная травма лоханки и почки при удалении камней, связанная с образованием при этом мелких кровяных сгустков, частичек погибшей паренхимы или пластов слущившегося эпителия, может служить моментом, благоприятствующим возобновлению камнеобразования.. Наконец неустранимый никакой операцией лито генный диатез, остающиеся иногда и после удаления камней явления застоя и инфекции мочи в почке, всякого рода воспалительные процессы в ней не могут не оказывать влияния в смысле возврата почечных камней. Некоторое уменьшение рецидивов камней обещает дать более тщательная техника операции при камнях—более осторожное удаление их без оставления осколков, более внимательное обследование почки и лоханки с целью не пропустить и не оставить просмотренным ни один конкремент. Особенно ценные результаты (пока еще только в америк. условиях) дает контрольная во время операции рентгеноскопия извлеченной в рану почки. Успехи, достигнутые в этом направлении, лучше всего можно видеть из резкого падения процента рецидивов в клинике Мейо. В 1915 г. процент рецидивов камней исчислялся в 45 (Barney), после введения рентгеноскопии в 1922 г. он упал до 10,5%, а' по последним данным процент рецидивов измеряется цифрой 4,93%. Т. о. из всего сказанного видно, что проблема борьбы с П. б. во всех ее фазах лежит в сфере более тщательного и глубокого изучения причин ее возникновения. До тех пор, пока мы не будем знать в каждом отдельном случае не-фролитиаза индивидуального, причинного момента появления его, все мероприятия по борьбе с этим страданием по линии профилактики и лечения обречены в известной мере на неудачу, так как и там и здесь мы можем располагать только средствами паллиативными. Лит.: Г от л и б Я., К клинике и лечению нефроли-тиаза, Тр. III Всеукр. съезда, Нов. хир. арх., т. XVІII, кн. 1—3, 1,929; Кузнецкий Д., Камни почки и мочеточника, дЦсе., СПБ, 1911; М и р-К а с и м о в, Материалы к изучению мочекаменной болезни в Азербайджане, дисс., Баку, 1928; Проскурин В., Камни почек и мочеточников и их хирургическое лечение, дисс, М., 1910; Смирнов А., Об этиологии почечно-каменной болезни, Клин, мед., 1931, № 6; Спасокукоцкий С, Нефролитиаз, Тр. III Всеукр. съезда хир., Нов. хир. арх., том XVІII, кн. 1—3, 1929; Терновский С, О камнях почек у детей, Ж. совр. хир., 1929, № 1; Федоров С, Хирургия почек и мочеточников, вып. 3, М.—П., 1929; Яновский Ф., Основы терапевтических мер при мочевых камнях прежде и теперь, Клин, мед., 1928, № 6; С о 1 1 i n s A., Urinary lithiasis, Abt's pediatrics, v. IV, Philadelphia—London, 1924; Fedoroff S., Meine Erfahrungen bei Nephrolitbiasis, Ztschr f. urol. Chir., B. XXIT, 1928; G о t t 1 i eb J., Zur Klinik und Therapie der Nieren- und Harnleitersteine, Arch. f. fclin. Chir., B. CLV, 1929; Gottstein G., Die Nephroli-thiasis (Hndb. der Urologie, hrsg. v. A. Lichtenberg, F. Voelcker u. H. Wildbolz, B. IV, В., 1927, лит.); Israel J. u. I s r a e 1 W., Chirurgie der Niere und des Harnlelters, Lpz., 1925; Kleinschmidt 0., Die Harn-steine, В., 1911; Lichtwitz L., Uber die Bildung der Ham- und Gallensteine, В., 1,914; о н ж е, Prinzi-pien der Konkrementbildung (Hndb. der norm. u. pathol. Physiologie, hrsg. v. A. Bethe, G. Bergmann u. a., B. IV, В., 1929, лит.); Nakano H., Atlas der Harnsteine, Lpz.—Wien, 1860; White W., Stone in the urinary tract, Philadelphia, 1929.                                П. Соловов.

Большая медицинская энциклопедия. 1970.